易迅電子病歷系統

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2.中國醫院已經進入數字化、信息化時代。醫院正在使用大型數字化醫療設備，各種醫院管理信息系統和醫療臨床信息系統正在普及。醫院信息化改變和創新了醫院工作流程，使醫院全面發展，為電子病歷的推廣應用提供了良好的實踐條件。

3.醫院病案系統不僅是醫院管理的信息系統，也是科室的信息系統。電子病歷系統面向臨床醫生，滿足醫生書寫病歷的日常需求。包括寫病歷、開醫囑、開檢查、審核申請單、查詢報告單、填寫主頁等功能。它通過計算機管理病人在醫院的所有醫療信息，為醫生的臨床工作提供了許多有益的幫助。這是一個真正的臨床信息系統。通過電子病歷系統，傳統病歷的大部分內容都可以數字化。電子病歷的應用可以改變患者信息的交換和存儲模式，優化醫院服務流程；實現臨床信息系統自動化，最大程度滿足臨床醫生和護士的應用需求；實現醫院行政管理的信息化、自動化，協助醫院領導全面掌握醫院的方方面面；為建立科學決策支持系統拓展新數據資源。其具體作用主要體現在以下幾個方面:[1]

4.用戶角色關系復雜，患者歸屬混亂。系統必須限制用戶對患者健康記錄的訪問，以確?；颊邆€人信息和健康信息的安全。

5.病人護理的成本與日俱增，因此這個系統必須能夠表明通過優化流程來提高效率和降低成本是可行的。

6.老齡人口中慢性病的比例在增加。猶大開發的系統需要證明它在治療慢性病方面有積極的效果。此外，系統還需要跟蹤病情的變化。

7.病歷信息可能來自第三方醫療系統或醫療機構。必須整合來自其他外部系統的這些數據，以生成清晰、準確和簡單的病歷。

8.使用

9.提高甲級病歷合格率。

1.一方面需要各種管理手段和規章制度來保障；另一方面，需要結合各種新技術，通過可行的技術途徑整合各種資源，將責任明確落實到具體個人，提高醫院對病歷質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級質量評價等預控手段，有效提醒和督促醫務人員按時保質完成病歷書寫。提高病案一等品率，從而提高醫院的綜合競爭力。

2.為醫護人員節省大量時間。

3.對于醫生來說，每天都要接診很多病人，日常工作中70%的時間都是因為手工書寫病歷。通過電子病歷系統提供的各種標準化模板和輔助工具，不僅可以使醫務人員從繁瑣重復的病歷書寫中解脫出來，集中精力對患者進行診斷和治療，而且模板書寫的病歷更加完整和規范。同時，醫生可以花更多的時間提高自己的專業水平，治療更多的病人，從而提高醫院的經濟效益和醫療水平。

4.提高病歷質量

5.電子病歷系統通過提供完整、權威、規范、嚴謹的病歷模板，可以避免潦草、缺頁、漏項、術語模糊不規范等常見問題，提高病歷審查合格率，提高醫院綜合競爭力。

6.提高醫療糾紛的舉證能力。

7.病歷是具有法律效力的病歷，為醫學鑒定和醫療糾紛提供醫療行為事實的法定書證。如果出現法律糾紛，將不成文的內容視為沒有查詢、沒有檢查，那么法院會將其視為過失，會對醫院造成很大的被動，甚至損失。通過規范化的病歷，避免了語義模糊、亂涂亂畫、缺頁漏項等問題，減少了可能對醫院各方面造成不利影響的可能避免的錯誤，為舉證責任倒置提供了有力的法律依據。既保護了醫院和醫務人員的合法權益，又給醫院的聲譽和經濟效益帶來了好處。

8.穩定和擴大病源

9.電子病歷系統為患者提供長期的健康檔案，并支持健康檔案的快速檢索，為醫務人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫院的認可度。

10.提高病歷規范化水平。

11.紙質病歷的內容是自由文本，可能字跡不清，內容不全，意思模糊。復制容易產生潛在的錯誤。只能被動作為醫生決策的參考，無法實現主動提醒、警示或建議。涂改現象突出，病歷書寫隨意，電腦打印病歷復印不當，導致“傲慢”現象，一份病歷內容缺失，病歷填寫不及時。病案采集電子病歷系統從根本上解決了上述問題。

12.提供第一手有價值的信息。

13.在醫學統計和科學研究中，典型病歷的篩選比較困難，統計數據的檢索也比較困難。電子病歷系統不僅可以快速檢索到所需的各種病歷，還可以使以前費力的醫療統計變得非常簡單快捷，為科研和教學提供第一手資料。[2]

14.電子病歷軟件市場

15.早在2010年，全國各醫院通過政府采購實施電子病歷建設項目，軟件實際簽約金額已達1億-1.5億元之間；2011年，電子病歷軟件市場總額上升到1.5億~ 2.5億元。雖然市場規模在擴大，但隨之而來的是越來越多的參與者，導致競爭越來越激烈。

16.目前，國內領先的企業如易迅電子病歷、上海金士達、南京一丹、沈陽東軟等，由于R&D實力強、專業化程度高，在醫院信息系統的研發方面優勢明顯。

17.電子病歷應用的框架結構

18.必須有效解決電子病歷等醫療管理部門在線身份認證的真實性和可靠性問題。

19.登錄電子病歷的用戶可以通過身份認證網關對用戶的身份進行認證，保證用戶身份登錄系統的可信度。

20.對醫療管理信息系統中數據處理(生成、傳輸、存儲、查詢)的各個環節進行全面改革和完善，以滿足《中華人民共和國電子簽名法》對可靠的電子簽名和數據電文的要求。

21.對臨床科室醫生、醫技科室技術人員等與醫療活動直接相關的軟件系統操作人員，在進行軟件操作時進行電子簽名認證，確保醫療行為數據由授權操作生成，操作人員無法否認；軟件系統中的所有醫療行為數據在作為歷史存檔或從歷史更改為當前使用時，應同時進行電子簽名和時間戳認證。

22.對于所有的電子簽名，在簽名的同時進行時間戳認證，以保證電子簽名數據的合法性和有效性。

23.對于關鍵數據的存儲，可以選擇主機加密服務器對數據進行加密，保證關鍵數據的存儲安全。

24.基本信息

25.安全要求

26.必須有效解決電子病歷等醫療管理部門在線身份認證的真實性和可靠性問題。

27.登錄電子病歷的用戶可以通過認證網關進行認證，以確保登錄系統的用戶的可信度。

28.對醫療管理信息系統中數據處理(生成、傳輸、存儲、查詢)的各個環節進行全面改革和完善，以滿足《中華人民共和國電子簽名法》對可靠的電子簽名和數據電文的要求。

29.對臨床科室醫生、醫技科室技術人員等與醫療活動直接相關的軟件系統操作人員，在進行軟件操作時進行電子簽名認證，確保醫療行為數據由授權操作生成，操作人員無法否認；軟件系統中的所有醫療行為數據在作為歷史存檔或從歷史更改為當前使用時，應同時進行電子簽名和時間戳認證。

30.對于所有的電子簽名，在簽名的同時進行時間戳認證，以保證電子簽名數據的合法性和有效性。

31.對于關鍵數據的存儲，可以選擇主機加密服務器對數據進行加密，保證關鍵數據的存儲安全。

32.輸入法

33.結構化數據輸入。

34.結構化數據輸入的基本條件

35.一個病例的大量信息可以由醫護人員直接輸入到結構化數據中，結構化數據輸入的基本條件是結構化的系統模型、知識驅動的內容、預定義的詞匯和合成的表達規則。

36.結構化數據輸入方法

37.自然語言數據的輸入。(NLP)

38.NLP的優勢在于，醫生在書寫病例時，無需改變自己習慣的記錄方式，就可以自由表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶記錄。對于錄音，NLP系統可以使用語音識別系統分析自然語言中的句子，并處理其中包含的醫療信息，從而輸入數據。NLP最基本的功能是為使用的術語生成索引。這些索引可以提取包含一個或多個指定術語的文本，NLP將能夠關聯它們并做出推斷。

39.生物信號與醫學圖像處理

40.隨著醫院大量數字化儀器設備的引入和LIS、PACS等醫療信息系統的應用，生物信號和醫學圖像通過其處理逐漸數字化，這些數字化的醫療信息可以通過系統的接口集成到電子病歷中。

41.不同系統之間的信息傳遞是通過系統的接口進行的，信息標準化是接口的關鍵。當兩個系統使用相同的標準時，傳遞信息是非常簡單的。如果兩個系統沒有使用相同的標準，接口必須轉換信息，發送信息的系統將數據轉換為通過接口接收信息的系統可以理解的格式，或者接收系統通過接口將數據轉換為可以理解的格式。信息的標準化是一個漸進的過程。為了方便使用非標準信息的系統之間的接口，人們開發了接口引擎，將非標準信息轉換成標準化信息。

42.電子病歷的簽名和更改

43.病歷是具有法律效力的文件，病歷資料具有法律證據的功能。病歷中醫療數據的安全性極其重要，既保護了患者的利益，也保護了醫務人員的利益。每次寫電子病歷都要簽名才能生效。如果重新打開電子病歷進行更改，EPR系統會針對不同的人處理不同的更改。上一級醫生在病歷中刪除或添加內容時，系統會自動將刪除的內容變成紅色，并在文字中間加一條橫線。如果主任醫師在病歷中刪除或增加內容，系統會自動將刪除的內容變為紅色并在文本中間增加兩條橫線，將新增加的內容變為紅色并在文本下方增加兩條橫線。

44.模板格式

45.電子案例模板制作中的頁眉、頁腳和要點[1]

46.使用Word作為編輯器制作病歷模板，應符合《內科護理技術操作常規》第四版中病歷書寫的要求。

47.表頭常見格式為“姓名、受檢者、床號、病案號”。有的醫院還包括“病歷續頁”和“病歷紙”，沒有統一規定。為了在實際輸入內容時不來回錯開表頭的內容，必須在表頭建立一個表格，在表格中把姓名、受檢者、床號、病歷號框起來，留出相應的空格，醫生在書寫病歷時可以填寫病人姓名等內容。注意留足空間，避免錯行。

48.表單設置要用Word提供的表單自動格式化，使打印出來的表單不顯示表單結構，使病歷美觀大方。設計病歷時，表格底部有一個輸入行，不能刪除，以便在表頭和病歷內容之間留有適當的空間。

49.頁腳應包含醫院名稱和頁碼，并根據各醫院規定的要求進行設計。

50.電子案例模板內容設計要點

51.入院記錄中的模板內容應包括“一般項目、主訴、現病史”等。案例從“入院記錄”開始，下面做了一個表格。前六項為一列，留出相應的一列。中間的桌子設計成四列六行。自動將無網格格式應用到word提供的表格中，調整合適的列寬，使列寬有足夠的空間輸入項目內容。這樣制作物品排列整齊，輸入內容不會出錯。

52.將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等項目一起列出后，整個病例書寫的序列流程在病例模板中是套路。

53.電子病歷系統軟件的主要模塊

54.系統化工作平臺

55.■在電子病歷工作平臺中，收集患者的所有相關醫療信息，完成所有醫療操作。

56.■完整的患者基本信息

57.■日常護理信息

58.■每日醫療記錄信息

59.■治療醫囑信息

60.■檢查和檢查信息

61.電子病歷輸入系統

62.■編輯、瀏覽和打印病歷。

63.■結構化錄入和文字編輯，所見即所得。

64.■班字人性化操作

65.■豐富的輔助輸入工具

66.標準化模板為主，個人模板為輔。

67.■用圖文定制和編輯醫學圖片。

68.醫囑錄入系統

69.■符合醫囑規范的醫囑輸入的長度。

70.讓我們一起支持醫生的建議

71.■痕量保留

72.■定制整套醫囑

73.■過敏藥物提示

74.■處方規則

75.質量管理體系

76.■完整的病歷限時質控系統，方便醫院管理，提高醫生病歷質量。

77.■系統質量監控

78.■系統預警功能

79.■系統反饋功能

80.■病歷歸檔功能

81.■智能評分功能

82.■所見即所得，三級診斷追溯機制[3]

83.電子病歷系統軟件的優勢

84.集成平臺——在醫院內搭建集成平臺，打破信息孤島。

85.電子病歷系統是醫院的綜合集成平臺，與醫院的HIS、LIS、PACS等各子系統具有良好的集成性和兼容性，為醫院使用的第三方軟件提供所需的接口、表格結構等必要的文檔資料。電子病歷系統的架構保證了數據采集、存儲、整理、分析和提取應用的一體化，實現了數據的一次性錄入，然后被不同層次需要數據的所有單位重復使用。各模塊實現數據共享、互聯互通，清晰反映內部邏輯聯系，數據相互關聯、相互制約。電子病歷系統的數據庫支持Oracle、SQLServer等主流數據庫，可以運行在windows、Linux或UNIX平臺上，支持未來醫院系統在開源環境下運行的需求。用戶管理，系統操作日志，常用標準編碼表都是醫院管理的。電子病歷系統從技術層面實現了集成，實現了各系統的無縫連接。

86.書寫快捷——病歷內容錄入操作簡單方便。

87.電子病歷系統充分考慮了軟件的人性化要求，方便用戶操作軟件。輸入病歷，實現點擊操作，為醫護人員提供大量輔助功能，如特殊字符、符號、常用字、常用詞典、圖庫等。，以方便醫生快速完成病歷書寫。據測算，與傳統手工書寫相比，電子病歷系統可縮短時間80%，提高效率90%。

88.“管理駕駛艙”病案質量控制系統。

89.“管理駕駛艙”是以圖表的形式直觀地展示各種質量控制指標，并支持“鉆取查詢”，實現對質量控制指標逐層的詳細深入分析。電子病歷系統包括事前、事中和事后的質量控制?？梢蕴崆疤嵝厌t生的工作安排，比如按照病歷書寫規范的要求，提醒醫生書寫病歷的時限；在各個環節的病歷書寫過程中，我們按照病歷書寫規范控制常見錯誤，如生命體征不合法、用藥不合理、病歷書寫不當、錄入病歷自動檢測漏項、必要項控制等，讓醫生按要求完成病歷錄入；事后我們會對醫生寫的病歷進行自動評分分級，保證病歷質量100%合格，支持三級檢查。同時，我們還將為質控部門和醫務部門提供全院病歷質控在線查看，實現與臨床醫生就病歷質量問題的在線互動。

90.任務驅動的嵌入式工作流引擎。

91.電子病歷系統可以根據醫療工作流程的時間順序，比如某一天需要提交哪些醫療文件，需要開具哪些醫囑，需要進行什么樣的健康教育等，對這些醫療工作流程進行控制和提醒，既可以及時提示醫務人員需要完成哪些工作，也便于管理者對醫療服務進行實時監督和控制。

92.支持電子病歷區域化。

93.電子病歷采用區域架構，支持區域電子病歷的集中存儲和管理，提供醫療質量控制、疾病監測、科研統計、便捷查詢等區域平臺服務。公共衛生信息系統與居民健康檔案系統對接有標準方案。

94.強大的報表管理功能。

95.為用戶提供各種報表，可以導出為Excel格式，用戶也可以根據需要定制報表。它還提供了圍繞這些報告數據的“鉆取”和逐層解析功能。[4]

96.安全要求

97.必須有效解決電子病歷等醫療管理部門在線身份認證的真實性和可靠性問題。

98.登錄電子病歷的用戶可以通過認證網關進行認證，以保證登錄系統的用戶的可信度。

99.對醫療管理信息系統中數據處理(生成、傳輸、存儲、查詢)的各個環節進行全面改革和完善，以滿足《中華人民共和國電子簽名法》對可靠的電子簽名和數據電文的要求。

100.對臨床科室醫生、醫技科室技術人員等與醫療活動直接相關的軟件系統操作人員，在進行軟件操作時進行電子簽名認證，確保醫療行為數據由授權操作生成，操作人員無法否認；軟件系統中的所有醫療行為數據在作為歷史存檔或從歷史更改為當前使用時，應同時進行電子簽名和時間戳認證。

101.對于所有的電子簽名，在簽名的同時進行時間戳認證，以保證電子簽名數據的合法性和有效性。

102.對于關鍵數據的存儲，可以選擇主機加密服務器進行數據加密，保證關鍵數據的存儲安全。

103.數據輸入方法

104.結構化數據輸入。

105.結構化數據輸入的基本條件，病例中的大量信息可以由醫護人員直接輸入，結構化數據輸入的基本條件是結構化的系統模型、知識驅動的內容、預定義的詞匯和合成的表達規則。

106.結構化數據輸入方法

107.自然語言數據的輸入。(NLP)

108.NLP的優勢在于，醫生在書寫病例時，無需改變自己習慣的記錄方式，就可以自由表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶記錄。對于錄音，NLP系統可以使用語音識別系統分析自然語言中的句子，并處理其中包含的醫療信息，從而輸入數據。NLP最基本的功能是為使用的術語生成索引。這些索引可以提取包含一個或多個指定術語的文本，NLP將能夠關聯它們并做出推斷。

109.生物信號與醫學圖像處理。

110.隨著醫院大量數字化儀器設備的引入和LIS、PACS等醫療信息系統的應用，生物信號和醫學圖像通過其處理逐漸數字化，這些數字化的醫療信息可以通過系統的接口集成到電子病歷中。

111.不同系統之間的信息傳遞是通過系統的接口進行的，信息標準化是接口的關鍵。當兩個系統使用相同的標準時，傳遞信息是非常簡單的。如果兩個系統沒有使用相同的標準，接口必須轉換信息，發送信息的系統將數據轉換為通過接口接收信息的系統可以理解的格式，或者接收系統通過接口將數據轉換為可以理解的格式。信息的標準化是一個漸進的過程。為了方便使用非標準信息的系統之間的接口，人們開發了接口引擎，將非標準信息轉換成標準化信息。

112.電子病歷的簽名和更改

113.病歷是具有法律效力的文件，病歷資料具有法律證據的功能。病歷中醫療數據的安全性極其重要，既保護了患者的利益，也保護了醫務人員的利益。每次寫電子病歷都要簽名才能生效。如果重新打開電子病歷進行更改，EPR系統會針對不同的人處理不同的更改。上一級醫生在病歷中刪除或添加內容時，系統會自動將刪除的內容變成紅色，并在文字中間加一條橫線。如果主任醫師在病歷中刪除或增加內容，系統會自動將刪除的內容變為紅色并在文本中間增加兩條橫線，將新增加的內容變為紅色并在文本下方增加兩條橫線。

114.主要實現功能

115.☆所見即所得界面風格，直觀簡單，易學易用。

116.☆支持病歷結構化存儲，是真正的結構化電子病歷系統。

117.☆支持豐富的病歷模板庫(簡單元素庫、復雜元素庫、小模板庫、大模板庫、通用語言庫)。

118.☆病歷模板區分男女患者。

119.☆提供醫學專用輸入法和醫學專用詞組和短語。

120.☆支持病程記錄、護理記錄的連續打印(連續打字)、重復打印、頁碼打印。

121.☆強大的表格處理能力(方便制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪行、刪列、增行、增列、表格插入元素、手動或自動調整表格寬度。

122.☆支持數據元素綁定，實現多文檔同步刷新技術。

123.☆支持關鍵詞，禁止刪除。(如“主訴、現病史、既往史、家族史、全身檢查、專科檢查”等關鍵詞)。

124.☆支持檢查輸入值的合法性。

125.☆支持所需的項目檢驗。

126.☆支持各種醫學特殊表達(如月經史、胎心率、齲齒位置的公式表達)。

127.☆豐富的醫學圖片庫和強大的醫損圖形編輯器，支持圖形編輯、組合、拆分、撤銷/重做、復雜填充、自定義線型、復制粘貼等復雜操作。

128.☆支持病歷三級檢查(三級審核)功能。

129.☆支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。

130.☆支持數據鎖定、檢入和檢出機制。

131.☆引入時效控制機制，采用工作流驅動模式，自動提示任務，及時提醒和督促醫護人員，按時、保質、保量完成病歷書寫，有效避免了病歷文檔的漏寫、漏寫和延遲書寫。

132.☆引入消息機制，實時監控病歷書寫全過程。

133.支持電子病歷的結構化檢索。

134.支持離線寫病歷。

135.☆支持典型病歷的提取、存儲和檢索。

136.☆支持病歷質量自動評分和評估。

137.☆支持在線借閱和審批病歷。

138.☆快速復制功能。

139.☆支持附加各種多媒體文件(如聲音、圖像、視頻、動畫等。)以附件的形式發送到文檔中。

140.☆病歷可以XML格式導出，方便數據交換。

141.☆支持PDA等無線手持設備。

142.☆支持無縫接入HIS、PACS、LIS、RIS等系統。

143.☆提供操作安全、數據傳輸安全和數據存儲安全。

144.☆病歷壓縮加密存儲，大大節省存儲空間。

145.☆支持三張測量單的錄入和打印。

146.電子文件的組成和分類。

組件元素:

基本信息

149.醫學信息

分類:

151.患者的一般信息

152.癥狀信息

153.標志信息

154.實驗室檢查信息

診斷信息。

治療信息

157.疾病結果信息。

158.成本信息

159.醫務人員信息

160.編寫各種電子案例模板的要求

161.紙張大小

162.頁面設置

頁面要求。

164.病歷紙樣式

165.制作樣品的方法

166.簡述電子病。

167.電子案例模板中的頁眉、頁腳和制作要點。

168.使用Word作為編輯器制作病歷模板，應符合《內科護理技術操作常規》第四版中病歷書寫的要求。

169.表頭常見格式為“姓名、受檢者、床號、病案號”。有些醫院還包括“病歷續頁”和“病歷紙”，目前沒有統一規定。為了在實際輸入內容時不來回錯開表頭的內容，必須在表頭建立一個表格，在表格中把姓名、受檢者、床號、病歷號框起來，留出相應的空格，醫生在書寫病歷時可以填寫病人姓名等內容。注意留足空間，避免錯行。

170.表單設置要用Word提供的表單自動格式化，使打印出來的表單不顯示表單結構，使病歷美觀大方。設計病歷時，表格底部有一個輸入行，不能刪除，以便在表頭和病歷內容之間留有適當的空間。

171.頁腳應包括醫院名稱和頁碼，一般應根據各醫院規定的要求進行設計。

172.電子案例模板內容設計要點

173.入院記錄中的模板內容應包括“一般項目、主訴、現病史”等。案例從“入院記錄”開始，下面做了一個表格。前六項為一列，留出相應的一列。中間的桌子設計成四列六行。自動將無網格格式應用到word提供的表格中，調整合適的列寬，使列寬有足夠的空間輸入項目內容。這樣制作物品排列整齊，輸入內容不會出錯。

174.將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等項目一起列出后，整個病例書寫的序列流程在病例模板中是套路。

175.電子病例使用中的注意事項

176.必須做好系統數據的初始設置工作。

177.嚴格的安全管理

178.嚴格組織數據交換。

179.確保相互組織協調。

180.加強醫務人員保密和安全教育。

181.嚴格的醫囑核對制度。

182.電子病例模板規范

183.加強管理監控。

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